Estrabismo

El estrabismo es una enfermedad caracterizada por la pérdida de la alineación de los ojos, en la que cada uno de ellos mira en una dirección diferente. Aunque es una afección muy común en los niños, ya que alrededor del 4% de ellos lo padecen, también puede aparecer más tardíamente en la vida. Esta desviación puede ser permanente o intermitente, en ocasiones francamente visible, y en otras tan sutil que no se percibe. También existen casos en que los ojos aparentan estar desviados, pero no es así: la forma de la cara puede engañarnos simulando esta alteración.

Mientras un ojo está mirando derecho hacia adelante, el otro puede estar mirando más hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo. El ojo desviado puede ser siempre el mismo, o puede alternar de un lado al otro.

Los movimientos de cada ojo están controlado por seis músculos: dos músculos mueven cada ojo hacia la derecha y a la izquierda, y los otros cuatro lo mueven hacia arriba, abajo y lo inclinan. Para que ambos ojos estén alineados enfocando en un punto, los doce músculos deben estar balanceados, trabajando en armonía los de un lado con los del otro. Cuando este balance se pierde se manifiesta un desalineamiento o estrabismo.

Si están alineados, cada ojo percibe en su retina una imagen plana que se correlaciona en ubicación con la que percibe el ojo vecino. No obstante, dado que cada ojo está en posiciones distintas de la cara, existen ciertas diferencias entre lo que percibe cada uno que le permiten al sistema nervioso interpretar estas dos imágenes planas levemente distinta como una única, tridimensional.

La visión binocular es preservada por el cerebro moviendo los ojos en sincronía para percibir una imagen única en todo momento. Cuando esto no se logra, un ojo se desvía, y se forman imágenes diferentes en cada ojo. En el niño pequeño, el cerebro aprende a ignorar la imagen del ojo desalineado para evitar ver doble. Esto trae aparejado una pérdida de la sensación de profundidad o estereopsis. Además, si el ojo que se ignora siempre es el mismo, no desarrollará la capacidad visual de ese lado, patología conocida como ambliopía u ojo perezoso.

Los adultos que desarrollan estrabismo suelen tener visión doble o diplopía porque su cerebro perdió la capacidad de ignorar a uno de los ojos.

En la mayoría de los casos se desconocen los factores precisos que determinan la aparición del estrabismo. Hay pacientes estrábicos con numerosos antecedentes familiares de la enfermedad, pero en muchos otros no los hay. El estrabismo afecta a hombres como mujeres por igual.

Como el cerebro es el encargado de controlar cada músculo, es de esperar que los niños con parálisis cerebral, síndrome de Down, hidrocefalia u otros compromisos neurológicos importantes presenten estrabismo.

Si la visión de un ojo está francamente disminuida debido, por ejemplo, a necesidad de corrección óptica (anteojos), cataratas, opacidades en alguna de las estructuras transparentes del ojo, o problemas de retina, el cerebro pierde su capacidad de control sobre el alineamiento y el estrabismo comienza a manifestarse. En todo paciente que comience a desviar un ojo hay que sospechar que puede haber alguna disminución de la capacidad de ver de ese lado.

En ocasiones, los pacientes guiñan un ojo cuando hay mucha luz. Otros inclinan su cabeza en una dirección para tratar de usar sus ojos en forma conjunta. Otros solo desvían los ojos cuando están muy nerviosos o cansados. Es habitual que los padres tengan una falsa impresión sobre el problema de sus hijos. Cuando se detecta que un paciente desvía un ojo, aunque más no sea de manera esporádica, es necesario realizar un examen oftalmológico completo lo antes posible para determinar la causa del problema y comenzar un tratamiento.

El niño debe recibir una evaluación oftalmológica antes de los dos meses de vida, a los seis meses, a los tres años, y al ingreso escolar. Los bebés pueden desviar sus ojos hasta los 6 meses por inmadurez neurológica, más allá de este plazo no debería suceder. El más observador de los padres puede no detectar algunas anomalías sin la ayuda del médico. Nunca es demasiado temprano para revisar a un niño; afortunadamente, el oftalmólogo puede tener una idea bastante precisa sobre la visión del recién nacido. Si la visión es examinada por primera vez al comienzo escolar, puede ser demasiado tarde para lograr una adecuada corrección de algunas alteraciones.

Los niños con cara ancha, ojos separados y pliegues de piel en el canto interno de los ojos tienden a esconderlos cuando miran de costado simulando un estrabismo. El médico deberá distinguir en estos casos entre el verdadero estrabismo y el pseudoestrabismo.

Como ya mencionamos, a veces un ojo torcido puede ser la manifestación de otra patología, como una catarata congénita u otra afección ocular. Es sumamente relevante conocer tales condiciones cuanto antes para tratar de resolverlas con las menores secuelas posibles.

Los objetivos del tratamiento del estrabismo son múltiples: preservar la visión, mejorar el campo visual, alinear los ojos, restituir la mejor agudeza visual, y, de ser posible, la función binocular. El tipo de tratamiento depende de la causa de la pérdida del alineamiento. Puede estar dirigida a compensar un desbalance muscular, a mejorar la capacidad visual de uno a ambos ojos, o a la solución de otros problemas de salud que puedan afectar tanto la musculatura ocular como el sistema nervioso encargado de controlar estos movimientos.

Recién después de un examen oftalmológico completo que siempre incluye el estudio de las partes interiores del ojo con la pupila dilatada (fondo de ojo), el médico puede recomendar el tratamiento apropiado, que puede ser óptico (el uso de anteojos), médico (uso de parches, gotas, ejercicios) y/o quirúrgico. En algunas ocasiones, cuando se sospecha la presencia de enfermedades sistémicas, es necesario realizar estudios más profundos para descartarlas.

De diagnosticarse ambliopía en el ojo desviado en un niño en proceso de maduración visual, esto es, en los menores de 8 años, generalmente se prefiere comenzar por el tratamiento de la ambliopía antes de dar solución al estrabismo.

Las desviaciones convergentes o esotropías son las más comunes en la infancia. Pueden estar presentes desde el nacimiento, o sea, ser congénitas. En estos casos la resolución siempre es quirúrgica y se aborda alrededor del año de vida. También puede aparecer más adelante en la infancia. De ser así se debe sospechar que la causa de la desviación radica en un esfuerzo al enfoque secundario a hipermetropía. Estos pacientes deben ser tratados con lentes que relajen la acomodación. En ocasiones, el tratamiento con anteojos alcanza para curar a este tipo de estrabismos, y en otras es necesario además realizar alguna cirugía sobre los músculos.

Para los pacientes que ven doble, o sea que padecen de diplopía, existe la alternativa de utilizar lentes con prismas. Estos cristales mueven las imágenes de lugar para solucionar la molestia. Esta alternativa es viable si la desviación no es muy marcada, en cuyo caso debe resolverse quirúrgicamente.

Otra opción terapéutica usada habitualmente en los estrabismos divergentes no permanentes es la realización de ejercicios ortópticos. Estos pacientes suelen manifestar fatiga al leer, notar la desviación ocular con el cansancio, el estrés o al estar distraído, guiñar un ojo en lugares muy iluminados, o ver doble a veces. Los ejercicios tienen como objetivo tanto fortalecer la musculatura extraocular como hacer consciente la capacidad de mantener derechos los ojos. En los casos en los que estos ejercicios no sean suficientes, puede ser necesario asociar tratamiento quirúrgico o el uso de prismas.

Aunque los anteojos y los ejercicios pueden mejorar la desviación en algunos pacientes, en numerosos casos es necesario además el tratamiento quirúrgico. Es importante aclarar a los pacientes que mejoraron con lentes que la cirugía no los eximirá de la necesidad de seguir usándolos, como tampoco la necesidad de continuar con oclusión de ser necesaria.

Por lo general se recomienda el tratamiento precoz para corregir el estrabismo debido a que los niños pueden desarrollar una visión normal una vez que ambos ojos estén derechos. Cuanto mayor es el niño, menor es la oportunidad de desarrollar una visión binocular normal. Por otra parte, la corrección del defecto estético trae aparejado un efecto positivo en la vida afectiva del niño, llevando más seguridad en su desempeño social.

La cirugía de estrabismo es un procedimiento seguro tanto para la visión, ya que no se accede al interior del globo ocular, como para la vida del paciente. Muy raramente esta cirugía puede traer complicaciones serias para la vista. Suele realizarse bajo anestesia general para mayor confort del paciente y control de todas las funciones vitales. En algunos pacientes adultos colaboradores puede realizarse con anestesia local.

Durante el procedimiento el ojo nunca es sacado de la órbita. Se realiza una pequeña incisión en los tejidos que lo recubren, sobre su parte blanca (esclera), para permitir el acceso a los músculos. La elección de si debe operarse uno o ambos ojos, del o los músculos que van a ser intervenidos, y del tipo de procedimiento (debilitante, reforzante, o de cambio de ubicación de los músculos) depende del tipo, la dirección y la magnitud de la desviación. Tras una meticulosa evaluación clínica y de una buena técnica quirúrgica los ojos pueden quedar alineados perfectamente después de una cirugía, aunque es ocasiones son necesarios reoperaciones para lograr este objetivo.

La recuperación posoperatoria es rápida y requiere una internación de pocas horas por la anestesia suministrada. El paciente usualmente vuelve a su actividad habitual a los pocos días.

En algunos casos, en adultos o niños cooperadores, podemos realizar un ajuste delicado de las suturas que se colocan sobre el o los músculos al poco tiempo de la cirugía para lograr un alineamiento más exacto. Este retoque se realiza habitualmente en el consultorio con gotas anestésicas y suele ser muy bien tolerado.

Si usted tiene alguna duda que no haya sido aclarada en este texto, o desea mayor información sobre el estrabismo o cualquier otra patología, no dude en hacérsela saber a su oftalmólogo: un paciente informado siente menos angustia ante las enfermedades y saca más provecho de las indicaciones del médico que lo trata.